Klachtenformulier

Mocht u een klacht hebben over ons en wenst u deze schriftelijk kenbaar te maken, dan verzoeken wij u gebruik te maken van dit formulier. Bij vragen kunt u contact opnemen met ons via 0182 74 41 23 of via het contactformulier.

Contact

Klachtenformulier

Cliëntgegevens

Naam *

Voorletters *

Geslacht *

Man

Vrouw

Adres *

Postcode *

Plaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Indien de klacht namens een cliënt ingediend wordt, dan verzoeken wij u als melder van de klacht om onderstaand uw gegevens te vermelden.

Gegevens melder

Naam

Voorletters

Geslacht

Man

Vrouw

Adres

Postcode

Plaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Relatie tot cliënt

(Al het contact m.b.t. de klacht zal verlopen met en via de cliënt, mits de melder aantoonbaar kan maken, gemachtigd te zijn door de cliënt voor informatie-uitwisseling m.b.t. de klachtafhandeling.)

Inhoud klacht

Datum klacht *

Tijdstip klacht *

Is de klacht alreeds gemeld bij Mentraal? Zo ja, bij wie en in welke vorm?

Indien de klacht betrekking heeft op een medewerker van Mentraal; heeft u uw klacht al gemeld bij deze betreffende medewerker? Zo ja, bij wie?

Omschrijving klacht *

Welke oplossing wenst u? *

Wilt u dat de klacht behandeld wordt door de cliëntvertrouwenspersoon? *

Ja

Nee